Koronare Herzkrankheit
Definition:

Ursache der koronaren Herzerkrankung ist die Arteriosklerose der Koronararterien. Durch Ablagerung von Lipiden, Bindegewebe und Kalk in der Gef??wand kommt es zur Lumeneinengung mit Beeintr?chtigung der Blutzufuhr zum Myokard.


Klinische Manifestation der koronaren Herzkrankheit sind:
Chronisch stabile Angina pectoris
Instabile Angina pectoris
Stumme Myokardisch?mie
Akuter Myokardinfarkt
Herzrhythmusst?rungen einschlie?lich pl?tzlicher Herztod
Herzinsuffizienz
Epidemiologie

In der Bundesrepublik Deutschland leiden etwa 1 Millionen Menschen an einer koronaren Herzkrankheit. Sie ist die h?ufigste Todesursache. Epidemiologische Studien haben eine Reihe von Risikofaktoren f?r die Entwicklung der Koronarsklerose aufgezeigt.
Diese sind:
Hypercholesterin?mie
Zigarettenrauchen
Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus
Adipositas
Hyperurik?mie
Bewegungsmangel
Psychosozialer Stress
Das Risiko der Krankheitsentstehung wird durch das Zusammentreffen zweier oder mehrerer der o.g. Risikofaktoren erh?ht.

?tiologie und Pathogenese

Die Durchblutung der Herzmuskulatur erfolgt transmural. Die epikardial verlaufenden gro?en Herzkranzgef??e geben sich verzweigende Seiten?ste ab, die von der epikardialen Oberfl?che der Herzmuskulatur zum Subendokard ziehen. F?r die Beurteilung der koronaren Herzerkrankung werden die rechte Herzkranzarterie, der Ramus interventrikularis anterior und der Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie je als einzelnes Gef?? aufgefast. Entsprechend der Beteiligung der Herzkranzschlagadern spricht man von einer:
1-Gef??erkrankung, 2-Gef??erkrankung und 3-Gef??erkrankung

In der H?ufigkeit der Lokalisation von Koronarstenosen liegt der Ramus interventrikularis anterior der linken Herzkranzarterie und seiner Seiten?ste an 1. Stelle, gefolgt von der rechten Herzkranzarterie und dem nur selten befallenen Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie. Eine Myokardisch?mie tritt dann auf, wenn Herzarbeit und myokardialer O2-Bedarf die F?higkeit des Koronararteriensystems, sauerstoffhaltiges Blut zu liefern, ?bersteigen. Schon unter hohe Bedingungen liegt bereits eine submaximale Extraktion des Sauerstoffs aus dem arteriellen Blut des Herzmuskelgewebes vor. ?nderungen des myokardialen Sauerstoffbedarfs k?nnen deshalb fast nur durch entsprechende ?nderung des Sauerstoffangebotes mit erh?hter Koronardurchblutung ausgeglichen werden. Der Sauerstoffverbrauch des Herzmuskelgewebes wird im Wesentlichen bestimmt durch die Herzfrequenz, die Nachla?,- die Wandspannung sowie die Kontraktilit?t des linken Ventrikels. Verlauf und Prognose

Die j?hrliche Sterblichkeitsrate der koronaren Herzerkrankung liegt bei 5 - 8%. Die Letalit?t ist abh?ngig vom Schweregrad der koronaren Herzerkrankung:
1-Gef??erkrankung: 3-4%
2-Gef??erkrankung: 6-8%
3-Gef??erkrankung: 10-13%
Eine besonders ung?nstige Prognose besteht bei einer Stenose des Hauptstammes der linken Herzkranzarterie. Hier liegt die Letalit?t in Abh?ngigkeit von Stenosegrad bei ?ber 30% pro Jahr. Symptome

Die Einteilung der Angina pectoris erfolgt nach der New York Heart Association (NYHA) in vier Schweregrade:
Grad 1: Keine Symptome
Grad 2: Symptome bei st?rkerer k?rperlicher Belastung
Grad 3: Symptome bei leichter k?rperlicher Belastung
Grad 4: Symptome in Ruhe
Charakteristischer Weise wird die Angina pectoris durch k?rperliche Aktivit?t ausgel?st, h?lt in der Regel nur wenige Minuten an und klingt in Ruhe ab.
Typische Symptome der koronaren Herzkrankheit sind:
Retrosternaler- oder pr?kordialer Schmerz, besonders in den linken Arm oder in den Unterkiefer ausstrahlend
Thorakales Engegef?hl
Vernichtungsgef?hl
Diagnose

Neben der Anamnese mit der Befragung famili?rer Belastung und Risikofaktoren ist bei der k?rperlichen Untersuchung insbesondere auf das Vorliegen von Gef??ger?uschen zu achten. Die Gef??ger?usche entstehen bei einer generalisierten Arteriosklerose. H?ufig ist die koronare Herzerkrankung mit einer peripheren Arterienverschlu?krankheit oder Karotisstenosen kombiniert. Ruhe-EKG

Q-Zacken sind Hinweise auf einen abgelaufenen Myokardinfarkt. ST-Streckenver?nderungen im Sinne einer nicht transmuralen Myokardisch?mie lassen sich gelegentlich w?hrend eines Angina pectoris-Anfalles dokumentieren. Belastungs-EKG

Am h?ufigsten wird die Belastung mit einem Fahrrad-Ergometer im Sitzen oder Liegen durchgef?hrt. Hauptkriterium f?r ein positives Belastungs-AKG ist die horizontale oder descendierende ST-Streckensenkung von mehr als 0,1 mV in den Extremit?tenableitungen oder 0,2 mV in den Brustwandableitungen. Abbruchkriterien sind:
ST-Streckenhebung oder ST-Streckensenkung von mehr als 0,5 mV
Komplexe ventrikul?re Rhythmusst?rungen
Deutliche Angina pectoris
Anstieg des systolischen Blutdrucks ?ber 240 mmHg
Systolischer Blutdruckabfall um mehr als 20 mmHg
Periphere Ersch?pfung
Kontraindikationen f?r ein Belastungs-EKG sind:
Frischer Myokardinfarkt
Ruhe-Angina pectoris
Manifeste Linksherzinsuffizienz
Aortenklappenstenose
Systolischer Blutdruck ?ber 200 mmHg unter Ruhebedingungen
Schlechter Allgemeinzustand
Myokardszintigraphie

Thallium-201 wird proportional zur Durchblutung in das stoffwechselaktive Herzmuskelgewebe aufgenommen. W?hrend ergometrischer Belastung wird Thallium-201 intraven?s appliziert. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung kann sich so ein belastungsinduzierter Perfusionsdefekt nachweisen lassen. Nach etwa 3-st?ndiger-Ruhepause erfolgt eine erneute Applikation des Thallium-201. Typischerweise erfolgt w?hrend dieser Zeit eine R?ckverteilung des Isotops in den Belastungsdefekt. Dadurch kann dieser Bezirk als belastungsinduzierte Isch?miezone identifiziert werden. Wenn der Perfusionsdefekt auch in der Ruhepause nachweisbar bleibt, handelt es sich um eine irreversible Myokardisch?mie (Myokardinfarktnarbe). Herzbinnenraumszintigraphie

Bei dieser Methode wird mittels Technetium-99m das linksventrikul?re Kavum linkssystolisch sowie enddiastolisch dargestellt. Dadurch kann die linksventrikul?re Auswurffraktion berechnet werden und eine quantitative sowie qualitative Erfassung der regionalen Wandbewegungen erfolgen. Koronarangiographie

Durch die selektive Kontrastmitteldarstellung der Herzkranzgef??e lassen sich Ausdehnung und Schweregrad der koronaren Herzerkrankung objektivieren. Der Herzkatheter kann ?ber die Arteria brachialis durch Arteriotomie (Sones-Technik) oder ?ber die Arteria femoralis durch percutane Punktion (Judkins-Technik) eingef?hrt werden. Die Dokumentation folgt auf 35 mm Cine-Filmen, oder heutzutage in der Regel auf digitaler Bildverarbeitung basierender Systeme. Die Letalit?t der Koronarangiographie liegt unter ein Promille. Indikationen zur Koronarangiographie sind:
Abkl?rung einer Angina pectoris
Zustand nach Myokardinfarkt
Positives Belastungs-EKG
Komplexe Herzrhythmusst?rungen
Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung vor anderen Herzoperationen
Unklare Kardiomegalie
Im Rahmen der selektiven Koronarangiographie sollte immer eine Kontrastmitteldarstellung der linken Herzkammer erfolgen. Diese gibt Auskunft ?ber Auswurffraktion des linken Ventrikels. Der Normalwert liegt ?ber 70%. Ferner lassen sich regionale Kontraktionsst?rungen als Hinweise auf Infarktareale bzw. Herzaneurysmabildungen nachweisen. Operationsindikationen

Die klassischen Indikationen zu einer chirurgischen Revaskularisationsma?nahme sind folgende:
Hauptstammstenose der linken Herzkranzarterie
Koronare 3-Gef??erkrankung mit eingeschr?nkter linksventrikul?rer Funktion
Koronare 2-Gef??erkrankung mit hochgradiger proximaler Ramus interventrikularis anterior-Stenose (Einengung gr??er 70%)
Operation

Der Begriff Bypassoperation beschreibt ein Vorgehen, bei dem die eigentliche Koronarstenose belassen und durch autologes Gef??material umgangen wird. Grunds?tzlich wird eine komplette Revaskularisation angestrebt. Die wesentliche Voraussetzung f?r eine erfolgversprechende Revaskularisationsma?nahme ist eine poststenotisch anastomosierbare Koronararterie, die mindestens einen Durchmesser von 1 mm hat und ein vitales Myokardsegment versorgt. Die Myokardrevaskularisation kann sowohl durch Einzel- als auch durch sequentielle Bypassversorgung geschehen, bei der durch eine Kombination von Seit-zu-Seit und End-zu-Seit-Anastomosierungen mehrere Koronararterien?ste an ein Bypassgef?? angeh?ngt werden. Als Bypassmaterial werden zumeist vom Bein entnommene Vena saphena magna-Segmente verwandt. Insbesondere wird f?r die Revaskularisation der Vorderwandarterien heute ganz ?berwiegend die Arteria mammaria interna sinistra und seltener die Arteria mammaria interna dextra verwandt. Selten verwandte arterielle Grafts sind die Arteria gastroepiploica sowie die Arteria radialis. Autologe Arterien haben offensichtlich bessere Langzeitfunktionseigenschaften als Venenbyp?sse.


Aortokoronarer Venenbypass (ACVB)

Das Herz wird durch eine longitudinale Sternotomie und Perikardiotomie freigelegt. Simultan zur Thorakotomie wird vom linken oder rechten Bein die Vena saphena magna entnommen. Unter den Bedingungen der extrakorporalen Zirkulation wird am stillgelegten Herzen die zu revaskularisierende Koronararterie jenseits der Stenose kurzstreckig inzidiert. Die Anastomosierung erfolgt mit 7/0 Poly-Propylene in fortlaufender Nahttechnik. Nach Fertigstellung der peripheren Anastomose erfolgt die proximale Anastomosierung des distalen Venensegmentes End-zu-Seit mit der ascendierenden Aorta. ?ber den so konstruierten Bypass kann das Blut unter Umgehung der Koronarstenose st?rungsfrei aus der Aorta in die Koronararterie flie?en. Arteria mammaria interna-Bypass

Bei Verwendung der Arteria mammaria interna wird diese unmittelbar nach Sternotomie in ganzer L?nge von der Sternumunterfl?che freipr?pariert und mobilisiert. Die Arteria mammaria interna wird distal abgetrennt und in gleicher Weise wie die Vena saphena magna mit einer Koronararterie jenseits der Stenose anastomosiert. Die aortale Anastomosierung entf?llt zumeist, da die Arteria mammaria interna in der Regel weiterhin von der Arteria subclavia versorgt wird. Bei zu kurzer Arteria mammaria interna kann diese als freies Transplantat verwandt werden und wird dann proximal mit der Aorta anastomosiert. Postoperative Therapie

Direkt postoperativ ist eine Heparinisierung notwendig. Danach erfolgt die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. 100 mg Aspirin). Die operative Myokardrevaskularisation ist eine palliative Behandlungsmethode und kann die Progression in der koronaren Herzerkrankung nicht verhindern. Aus diesem Grund ist ein wesentlicher Bestandteil des Langzeitmanagement postoperativ die Kontrolle der Risikofaktoren der Arteriosklerose. Ergebnisse und Prognose nach koronarchirurgischen Eingriffen

Die Letalit?t der elektiven aortokoronaren Bypassoperation liegt zwischen 1% und 3%. Variablen, die mit einem erh?hten Operationsletalit?tsrisiko verbunden sind:
Operation als Notfalleingriff
Schwere linksventrikul?re Funktionsst?rung
Serumkreatinin ?ber 2,0 mg/dl
Reoperation
Hohes Alter
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Periphere Gef??erkrankung
Mitralklappeninsuffizienz
Bei der Hauptstammstenose wirkt die Bypassoperation lebensverl?ngernd. Durch die Operation wird die 2-Jahres-?berlebungsrate von 60% auf 90% erh?ht. Lebensverl?ngernd wirkt die Operation auch bei der koronaren 3-Gef??erkrankung, insbesondere bei einer linksventrikul?ren Auswurffraktion unter 30%. Auch bei der koronaren 2-Gef??erkrankung ist die Prognose deutlich besser als im Vergleich zur medikament?sen Therapie, wenn gleichzeitig der Ramus interventrikularis anterior stenosiert ist. In etwa 80% kommt es postoperativ zu einer Beseitigung der Angina pectoris-Symptomatik. Die 5-Jahres-Bypass-Offenheitsrate betr?gt nach Mammaria interna-Bypass etwa 80% bis 95%, nach aortokoronarem Venenbypass etwa 65% bis 80%. Eine Reoperation ist bei 8% bis 16% der Patienten nach etwa 10 Jahren notwendig. Die besten Langzeitergebnisse konnten bei Patienten dokumentiert werden, bei denen initial eine komplette Revaskularisation vorgenommen wurde und zur Revaskularisation des Ramus interventrikularis anterior eine Arteria mammaria interna verwandt wurde.
english-only am 20.7.05 17:07


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